Randonnée des Jonquilles 2022 – Chantalistes : Section Cyclotourisme

M.MmeMelle
Votre Nom (obligatoire)

Votre Prénom (obligatoire)

Adresse personnelle complète (obligatoire)

Numéro de téléphone (obligatoire)
Votre adresse de messagerie

Choisissez votre choix de distance (la couleur indique la difficulté)

Avez-vous plus de 18 ans ? OUINON
Etes-vous Licencié FFCT-FFVélo ? OUINON

Votre N° de licence FFCT-FFVélo

Etes-vous dans un club ? OUINON

Le nom de votre club:
Le N° FFCT du Club:

ville: département:

Le règlement est-il fait par votre club ? OUINON

Choix de votre règlement:
Adulte FFCT = 2€.
Selon le cas, chèque à l'ordre de Chantalistes SC Dijon Cyclotourisme ou espèces le jour de la rando
Virement bancaireChèqueEspècesCB Dans ce dernier cas, vous devez vous connecter sur "HelloAsso" (lien sur le site).

Choix de votre règlement:
Adulte non licencié = 5€.
Selon le cas, chèque à l'ordre de Chantalistes SC Dijon Cyclotourisme ou espèces le jour de la rando
Virement bancaireChèqueEspècesCB Dans ce dernier cas, vous devez vous connecter sur "HelloAsso" (lien sur le site).

J'atteste sur l'honneur que j'ai pris connaissance du parcours et des consignes de sécurité, que je suis en condition physique suffisante pour réaliser à bicyclette le parcours que j'ai choisi, et je m'engage à respecter le règlement de l'organisation, notamment les mesures de sécurité mises en place par rapport à la crise sanitaire actuelle

Votre message (facultatif)